Seguro de Vida

Datos Personales:
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Datos de la persona a asegurar:

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Fecha Nacimiento: / / Sexo: Estado:

Hijos:

Profesión principal:	Otras profesiones:
Sector:	Estudios:
Tipo empleo:
Cobertura asistencial	Otras:

Declaración de salud :

Altura: cm Peso: Kg

¿Es fumador o usa sustitutos de nicotina (chicles, parches) ?
No Indique si nunca ha fumado o el tiempo desde que dejó de hacerlo:
Sí Indique la cantidad diaria de cigarrillos, puros, pipas

¿Consume bebidas alcohólicas? Indique cuales y cantidad diaria

¿Padece o ha padecido síntomas relacionados con las enfermedades siguientes ?: No Sí (seleccionar)

Sistema Circulatorio	Sistema Digestivo	Sistema Respiratorio
Angina de pecho	Ulceras gástricas, pépticas	Asma
Infarto de miocardio	Hepatitis	Bronquitis crónica
Hipertensión sanguínea (presión alta)	Cólicos biliares	Tuberculosis
Hipercolesterolemia (colesterol)	Cirrosis	Enfisema
Varices, flebitis	Ictericia	Neumonía
Embolismo vascular	Colitis o Ileitis	Ronquera crónica
Palpitaciones	Apendicitis	Catarros
Arritmia	Hernia de hiato, inguinal o crural	Pleuresía
Disnea	Hemorroides, fístula anal
Sistema Nervioso	Sistema Urinario y genital	Enfermedades endocrinas
Epilepsia	Cólicos nefríticos	Diabetes
Parálisis	Insufuciencia renal	Insulino dependente
Esclerosis múltiple	Hemodialisis	Hipertiroidismo
Anfermedad de Alzheimer	Infecciones genitales	Bocio
Parkinson	Prostata	Gota
Piel, huesos, músculos	Sistema Sensorial	Salud mental, abuso de drogas
Artritis reumatoide	Enfermedades auditivas	Alcoholismo
Hernia discal, ciática	Miopia	Drogadiccion
Artrosis, reumatismo	Estrabismo	Desordenes mentales
Desviaciones columna	Glaucoma	Alteración maníaco-depresiva
Secuelas accidente	Cataratas	Tentativas de suicidio
Distrofia muscular
Enfermedades Infecciosas	Enfermedades Congénitas	Otras enfermedades
Transmision sexual	Sindrome de Down	Alergias
Sida (positivo anticuerpos)	Espina bífida	Tumores
Malaria	Cardiopatias Congenitas	Ganglios
Septicemia		Obesidad
Secuelas meningitis, polio
Enfermedades de la sangre	Tocoginecología
Leucemia	Enfermedades de mama
Hemofilia	Enfermedades de utero y ovarios

Si ha señalado alguna enfermedad, ha padecido alguna otra enfermedad o las consecuencias de un accidente, detállese las fechas, diagnósticos y tratamientos. Indique también si ha sufrido una intervención quirúrgica o ha sido tratado en algún Hospital, Clínica o Sanatorio. Indique fecha, descripción y resultado

¿Existen en su familia antecedentes de alguna de las enfermedades anteriores? Indique la edad en que la padeció y detalles.
Indique también si algún familiar directo padece alguna enfermedad hereditaria.

Para mujeres : Indique el número de partos y si han sido normales: fecha del último. Si ha tenido abortos, indique cuántos y sus consecuencias. Indique si está en estado de gestación y de cuánto tiempo. Detalle si ha padecido hemorragias u otras enfermedades de su sexo

Indique si tiene algún defecto físico, déficit funcional o minusvalía: Pérdida de un miembro o de su funcionalidad, mutilaciones graves, anquilosis de articulaciones, sordera, mudez, agudeza visual (detallar tipo y dioptrías),etc.

¿En su profesión, realiza alguna actividad considerada peligrosa? Detállese en caso afirmativo.

¿Practica algún deporte? ¿Como aficionado o profesional? ¿Está federado o pertenece a alguna asociación deportiva? ¿Participa en competiciones o campeonatos, con que frecuencia? Detállese en caso afirmativo.

¿Conduce motocicletas o ciclomotores? No Sí Cilindrada: cc

Capitales Asegurados
Fallecimiento Pts.	Doble Capital por accidente
Triple Capital por accidente circulación	Doble Capital por invalidez de accidente

Invalidez Permanente y Absoluta Pts

Triple Capital por invalidez a causa de accidente circulación

Enfermedad Grave Pts
Infarto de miocardio, derrame o hemorragia e infartos cerebrales, cirugía artero-coronaria, cáncer, insuficiencia renal,...

Indique si le han rechazado o aceptado con incremento de prima alguna proposición de seguro de vida.
Si tiene algún seguro de vida contratado, indique cantidad asegurada y compañía.

Seguro

Fecha efecto del seguro: día mes

Forma de Pago:

Observaciones a la solicitud:

C.A. (Uso interno)

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Enviar correo electrónico a marysol@nexo.es con preguntas o comentarios sobre este sitio Web. Última modificación: 06 de diciembre de 2000

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Última modificación: 06 de diciembre de 2000