Solicitud Seguro Viajes

Principal
Arriba
Novedades
Servicios
Declaración Siniestros
Seguros
Enlaces
¿Sabia Ud...?
Contenido
Comentarios
Buscar    

Datos Personales:

Nombre:

Apellidos:

Nif/Cif:

Domicilio:

C. Postal:

Población:

Provincia:

 
Teléfono casa:
Teléfono trabajo:
Teléfono móvil:

Fax:

EMail

Domiciliación Bancaria:(imprescindible para emisión)

Banco:     

Sucursal: D.C.

Num.Cuenta:

Código Cuenta Cliente:


Datos de la persona a  asegurar:
Municipio: Provincia: Código Postal:
Fecha Nacimiento: / /  

Profesión :

Sexo: Estado:

 

Fecha Inicio Cobertura: / / Fecha Fin Cobertura: / /
Días totales de Cobertura: Número de personas a Asegurar:
Ámbito de Cobertura:   España            Europa                     Resto del Mundo
Resto de los Asegurados:

Apellidos, Nombre                                 Fecha Nacimiento         D.N.I.

Vehículos Asegurados: 

Marca, Modelo, Matrícula, Año Matriculación

Fecha efecto del seguro:    día       mes
Observaciones a la solicitud:

                                                                                                                               C.A. (Uso interno)

 

 

Principal ] Arriba ] 

Enviar correo electrónico a marysol@nexo.es con preguntas o comentarios sobre este sitio Web.
Última modificación: 06 de diciembre de 2000