Accesorios del Vehículo:

Detallar los accesorios, packs y extras con su valor en Pts. Es recomendable declararlos todos para evitar problemas en caso de siniestro. Si no se especifican quedan excluidos.

Los datos siguientes datos son imprescindibles para consultar ofertas:

Matrícula : Formato XX9999YY, Ejemplo: B5671LM
Este dato se usa como código de identificación de la solicitud. Si el vehículo no está matriculado poner NUEVO.

Los datos que se solicitan a continuación son requeridos por las compañías para establecer el precio del seguro.

Año Matriculación: Vehículo: TURISMO TODOTERRENO MONOVOLUMEN FURGONETA CARGA MENOR 500 KG FURGONETA CARGA MAYOR 500 KG AUTOCARAVANA

Remolque: NO SI Valor Remolque:

Uso del vehículo (marque por lo menos una opción):

Vacaciones y fin de semana.
Ir al trabajo.
    Gestiones laborales: Reparto. Comercial Servicio Otras

Aparcamiento diurno:      Vía pública Garaje común Garaje individual
Aparcamiento nocturno:   Vía pública Garaje común Garaje individual

Municipio: Provincia Circulación: Seleccionar A CORUÑA ALAVA ALBACETE ALICANTE ALMERIA ASTURIAS AVILA BADAJOZ BALEARES BARCELONA BURGOS CACERES CADIZ CANTABRIA CASTELLON CEUTA CIUDAD REAL CORDOBA CUENCA GERONA GRANADA GUADALAJARA GUIPUZCOA HUELVA HUESCA JAEN LA RIOJA LAS PALMAS LEON LERIDA LUGO MADRID MALAGA MELILLA MURCIA NAVARRA OURENSE PALENCIA PONTEVEDRA SALAMANCA TENERIFE SEGOVIA SEVILLA SORIA TARRAGONA TERUEL TOLEDO VALENCIA VALLADOLID VIZCAYA ZAMORA ZARAGOZA
Código Postal: Kilometraje / Año:

Propietario el Vehículo: CONDUCTOR CONYUGE PADRES HIJOS FAMILIAR EMPRESA OTROS Años en propiedad:

Procedencia del vehículo: Seleccionar Compra nuevo Compra 2ª mano concesionario Compra a particular con seguro Compra a particular sin seguro

Datos del conductor

Fecha Nacimiento: / /
Fecha Permiso Conducir: / /
Sexo: HOMBRE MUJER Estado: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Otros Hijos: Sin hijos Menores de edad Mayores de edad CON coche propio Mayores de edad SIN coche propio
Profesión actual:

Tipo: EMPLEADO O PROFESIONAL POR CUENTA AJENA PROFESIONAL POR CUENTA PROPIA EMPRESARIO O COMERCIANTE FUNCIONARIO PUBLICO OTROS

¿El vehículo es conducido por otros conductores? NO SI

Si tiene otros seguros de vehículos o de otro tipo, detállelo junto con las entidades aseguradoras

Seguro Actual (con el que acredita bonificación)

Compañía actual: --------------- Seleccionar -------------- Sin seguro A.M. SEGUROS AEGON AIG EUROPE ALBA ALLIANZ RAS AMIC AMSYR ASEGURADORA UNIVERSAL ASTRA ATHENA ATLANTIS AURORA AXA AURORA AZUR BALOISE BILBAO CAJA DE PREVISION Y SOCORRO CASER GRUPO ASEGURADOR CATALANA OCCIDENTE CAUDAL CERVANTES COMERCIAL UNION DIRECT SEGUROS EAGLE STAR EUROMUTUA EUROPA FENIXDIRECTO FIATC GAN GENERALI GENESIS GES GROUPAMA HERCULES HERMES IBERIA ITT ERCOS LA EQUITATIVA LA ESTRELLA LA SUIZA LA UNION ALCOYANA LA UNION Y EL FENIX ESPAÑOL LA VASCO NAVARRA LAGUN ARO LE MANS LEPANTO LINEA DIRECTA ASEGURADORA LLOYD ADRIATICO MAAF MAPFRE MAPFRE AGROPECUARIA MAPFRE GUANARTEME MESAI MULTINACIONAL ASEGURADORA MUNAT MUSETAX MUSSAP MUTRAL MUTUA CATALANA DE SEGUROS MUTUA GENERAL DE SEGUROS MUTUA LLEIDATANA MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA MUTUA MADRILEÑA DEL TAXI MUTUA TINERFEÑA MUTUA VALENCIANA TAXIS MUTUALIDAD DE LEVANTE PATRIA HISPANA PELAYO MUTUA PLUS ULTRA PREVIASA SEGUROS PREVISION ESPAÑOLA PREVISION NACIONAL PROBUS INSURANCE COMPANY REALE REGAL INSURANCE CLUB ROYAL SUN ALLIANCE SCHWEIZ SOLISS MUTUALIDAD DE SEGUROS SUD AMERICA SEGUROS SUN ALLIANCE SUR S.A. SEGUROS U.A.P. UMES VICTORIA MERIDIONAL VITALICIO WINTERTHUR ZURICH Desconocida No listada (indicar en Observaciones)

Tipo de seguro : Sin seguro Terceros Terceros ampliado (robo, incendio) Todo riesgo sin franquicia Todo riesgo con franquicia

Antigüedad póliza actual: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 más de 10 años.  Precio anual del seguro actual: Pts.

Bonificación %: 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 o importe: Pts.    Justificación: Recibo actual Recibo próximo año Carta aviso de aseguradora Certificado de aseguradora Sin justificación

Años sin Siniestro: 0 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 15 20 25 30 Siniestros último año: No culpables: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Culpables: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 Sin contrario: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Seguro solicitado

Modalidad: TERCEROS TERCEROS + LUNAS (Cristales) TERCEROS + ROBO TERCEROS + INCENDIO TERCEROS + INCENDIO + LUNAS TERCEROS + ROBO + LUNAS TERCEROS + ROBO + INCENDIO TERCEROS + ROBO + INCENDIO + LUNAS TODO RIESGO TODO RIESGO CON FRANQUICIA TODO RIESGO LIMITADO A PÉRDIDA TOTAL DEL VEHICULO
Franquicia: (Importe que se deducirá de la indemnización por daños en el vehículo)

Opciones:

Forma de Pago: ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL

Vencimiento de la póliza o fecha de efecto del seguro: día mes Seleccionar Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Observaciones a la solicitud:
                                                                                                                      C.A. (Uso interno)