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Domiciliación Bancaria:(imprescindible para emisión)

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Sucursal: D.C.

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Datos de la persona a  asegurar:

Municipio: Provincia: Código Postal:

Fecha Nacimiento: / / Hijos:

Profesión principal:

Sexo: Estado:

 Otras profesiones:

Sector:  Estudios:
Tipo empleo:
Cobertura asistencial  Otras:  

Efectúa viajes frecuentes Utiliza maquinaria industrial o agrícola
Efectúa trabajo manual Trabaja con herramientas peligrosas: sierras,prensas,cizallas,..
Efectúa carga y descarga de mercancías Interviene en instalaciones electricas de tensión mayor a 250V
Efectúa trabajos en andamios o exterior edificios Manipula materias inflambles, corrosivas, explosivas o peligrosas


¿En su profesión, realiza alguna otra actividad considerada peligrosa? Detállese en caso afirmativo.
¿Practica algún deporte? ¿Como aficionado o profesional? ¿Está federado o pertenece a alguna asocioación deportiva? ¿Participa en competiciones o campeonatos, con que frecuencia? Detállese en caso afirmativo.
¿Conduce motocicletas o ciclomotores? No   Sí   Cilindrada: cc

Declaración de salud :

Altura: cm     Peso: Kg     Diestro Zurdo
¿Es fumador o usa sustitutos de nicotina (chicles, parches) ?
No   Indique si nunca ha fumado o el tiempo desde que dejó de hacerlo:
Sí     Indique la cantidad diaria de cigarrillos, puros, pipas

¿Padece o ha padecido síntomas relacionados con alguna  enfermedad crónica o congénica:     No Sí (seleccionar)


Si ha tenido  alguna enfermedad, o las consecuencias de un accidente, detállese las  fechas, diagnósticos y tratamientos. Indique también si ha sufrido una intervención quirúrgica o ha sido tratado en algún Hospital, Clínica o Sanatorio. Indique fecha, descripción y resultado
Indique si tiene algún defecto físico, déficit funcional o minusvalía: Pérdida de un miembro o de su funcionalidad, mutilaciones graves, anquilosis de articulaciones, sordera, mudez, agudeza visual (detallar tipo y dioptrías),etc.

GARANTIAS CAPITALES ASEGURADOS

Cobertura: 24 horas sólo Profesional sólo Extraprofesional  Capital Fallecimiento
Capital en caso de muerte por accidente de circulación 		Pts
Pts

Invalidez Permanente total o parcial
Capital en caso de invalidez por accidente de circulación 		Pts
Pts
Exclusión de invalidez parcial
Indemnización progresiva por invalidez permanente 		 

Subsidio por invalidez temporal Pts/dia
Franquicia (días) Subsidio limitado a los primeros días
Reducir subsidio a la mitad a partir de días 		 

Subsidio por hospitalización Pts/dia

Asistencia sanitaria Ilimitada en centros designados por la compañía
Asistencia sanitaria de libre elección Pts

Otras garantías:    Cobertura de muerte por infarto    Asistencia en viaje

Indique si le han rechazado o aceptado con incremento de prima alguna proposición de seguro de accidentes.
Si tiene algún seguro de accidentes contratado, indique cantidad asegurada y compañia.

Fecha efecto del seguro:    día mes Forma de Pago:

Observaciones a la solicitud:

                                                                                                                                       C.A. (Uso interno)

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Última modificación: 06 de diciembre de 2000