Detallar los accesorios, packs y extras con su
valor en Pts. Es recomendable declararlos todos para evitar
problemas en caso de siniestro. Si no se especifican quedan
excluidos.
Los datos siguientes datos son imprescindibles para
consultar ofertas:
Matrícula :
Formato XX9999YY, Ejemplo: B5671LM
Este dato se usa como código de identificación de la solicitud.
Si el vehículo no está matriculado poner NUEVO.
Los datos que se solicitan a continuación son requeridos
por las compañías para establecer el precio del seguro.
Año Matriculación:
Uso Vehículo:
Propietario el Vehículo:
Años en propiedad:
Procedencia del vehículo:
Datos del conductor
Fecha Nacimiento:
/
/
Fecha Permiso Conducir:
/
/
Sexo:
Estado:
Hijos:
¿El vehículo es conducido por otros conductores?
Si tiene otros seguros de vehículos o de otro tipo,
detállelo junto con las entidades aseguradoras
Seguro Actual (con el que acredita bonificación)
Compañía actual:
Tipo de seguro :
Antigüedad póliza actual:
años. Precio anual del seguro actual:
Pts.
Bonificación %:
o importe:
Pts. Justificación:
Años sin Siniestro:
Siniestros último año: No culpables:
Culpables:
Sin contrario:
Seguro solicitado
Modalidad:
Franquicia:
(Importe que se deducirá de la indemnización por
daños en el vehículo)
Opciones:
Forma de Pago:
Vencimiento de la póliza o fecha de efecto del
seguro: día
mes
No presentar ofertas de seguro por encima de:
Pts. Presupuesto
Observaciones a la solicitud:
Su Correo Electrónico:
C.A.
(Uso interno)
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