Estos seguros cubren los riesgos de
enfermedad y accidente, proporcionando los servicios médicos, quirúrgicos,
los internamientos en centros y clínicas asistenciales, dentro de las
especialidades y límites establecidos en la póliza.
Por este tipo de seguros la entidad aseguradora
no abona cantidad alguna al Asegurado, sino que presta los servicios
detallados anteriormente. Es por ello que se dice que el de asistencia
sanitaria es un seguro de prestación de servicios.
En el mercado se pueden distinguir dos
modalidades de contratación :
En la actualidad muchas pólizas han establecido
un sistema mixto, pues ponen a disposición del asegurado
un cuadro médico al que pueden recurrir libremente, pero dejando la puerta
abierta a la posibilidad de reembolso de gastos en caso de que el
asegurado fuera asistido en otro centro.
El coste del seguro de la
modalidad asistencia sanitaria concertada es menor que el de reembolso de
gastos, ya que en el primer caso el servicio está establecido con
facultativos y clínicas que, por el volumen de pacientes que asisten,
pueden ofrecer precios más ventajosos. En la modalidad de reembolso de
gastos es el asegurado quien trata directamente con los facultativos que
él mismo escoge. En estos casos el servicio suele ser más caro pero
también, a cambio, se suele recibir una atención más cuidada.
MODALIDADES
Reembolso de
gastos
El asegurador se compromete a reintegrar al
asegurado el coste de los servicios médicos y hospitalarios en los que
haya podido incurrir. El reembolso se realiza en la totalidad del coste
cuando el asegurado acude a un cuadro médico o centro hospitalario
recomendado de la propia entidad aseguradora, que además gestionará los
siniestros, estableciéndose un sistema de franquicias en el resto de los
supuestos, mediante el cual la entidad reembolsa un porcentaje ya
preestablecido del coste de las prestaciones.
Los riesgos cubiertos por este seguro se
clasifican para el cálculo de su precio, en función de dos criterios: la
edad y el sexo de los asegurados.
Riesgos excluidos: Además de la exclusión
genérica de las enfermedades contraídas o manifestadas con anterioridad a
la formalización de la póliza, estos seguros tienen un plazo de carencia,
es decir su cobertura no comienza hasta cumplido el plazo, generalmente 6
meses para las enfermedades y un año para la gestación y parto.
Riesgos condicionados: Las condiciones de salud
anteriores a la formalización de la póliza, o determinadas agravaciones
del riesgo como por ejemplo de tipo profesional, pueden ser asumidas por
la entidad aseguradora mediante reconocimiento médico previo y aplicación
de una sobreprima.
Asistencia Sanitaria
en centros concertados con la compañía aseguradora
El asegurado recibe
asistencia médica a través de unos cuadros médicos y hospitalarios que
supondrá mayores o menores posibilidades de elección según la entidad con
la que contrate su seguro. El asegurado no tiene la necesidad de pagar
directamente al hospital o médico que le haya prestado la asistencia,
puesto que los servicios son pagados por la entidad aseguradora. El
asegurador toma a su cargo la prestación de los servicios requeridos por
sus asegurados a través de una relación de facultativos médicos,
hospitales y servicios concertados que atenderán las necesidades del
conjunto de personas bajo esta cobertura.
Sólo en casos muy concretos (urgencias,
tratamientos especiales, etc.), el asegurador puede asumir el pago de los
gastos originados por servicios ajenos.
Sólo en casos muy concretos (urgencias,
tratamientos especiales, etc.), el asegurador puede asumir el pago de los
gastos originados por servicios ajenos.
Se distinguen varias modalidades de seguros de
asistencia sanitaria, en función del número de asegurados afectos al
contrato, teniendo de esta forma:
• Seguros individuales.
• Seguros familiares.
• Seguros de grupo.
Las garantías prestadas generalmente por las
pólizas de asistencia sanitaria con cobertura total de servicios suelen
ser las siguientes:
